Evaluación de la parálisis diafragmática con ultrasonido y espirometría: comparación del bloqueo supraclavicular vs bloqueo interescalénico en cirugía de hombro / Evaluation of diaphragmatic paralysis with ultrasound and spirometry: comparison of supraclavicular vs interscalene block in shoulder surgery

Resumen: Introducción: la cirugía artroscópica de hombro ha ganado popularidad recientemente; sin embargo, el dolor postquirúrgico se reporta de moderado a severo. La anestesia regional es útil para el control del dolor postquirúrgico. El bloqueo interescalénico y supraclavicular produce parálisis diafragmática en diferente proporción. Se busca encontrar cuál es el porcentaje y duración de la parálisis hemidiafragmática mediante mediciones ultrasonográficas, correlacionadas con espirometría comparando el abordaje supraclavicular con interescalénico. Material y métodos: ensayo clínico, controlado y aleatorizado. Se incluyeron 52 pacientes entre 18 y 90 años, programados para cirugía artroscópica de hombro, divididos en dos grupos (bloqueo interescalénico y supraclavicular). Se midió la excursión diafragmática y se realizó una espirometría previo al ingreso al quirófano y a las 24 horas de instalación del bloqueo, el estudio concluyó a las 24 horas del evento anestésico. Resultados: la capacidad vital se redujo en 0.7% en el grupo del bloqueo supraclavicular y 7.7% en el grupo interescalénico, el VEF1 se redujo en 0.2% en el supraclavicular y 9.5% en el interescalénico con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001). La parálisis diafragmática en ventilación espontánea se presentó en ambos abordajes a los 30 minutos, sin diferencia significativa. A las seis y ocho horas continuó la parálisis en el grupo interescalénico, mientras que en el abordaje supraclavicular se mantuvo en comparación con la basal. Conclusiones: el bloqueo supraclavicular resulta tan efectivo como el bloqueo interescalénico en la cirugía artroscópica de hombro, con menor bloqueo diafragmático (1.5 veces más parálisis diafragmática en el interescalénico).

Abstract: Introduction: arthroscopic shoulder surgery has recently gained popularity, however, postoperative pain is reported as moderate to severe. Regional anesthesia is useful for the control of postoperative pain. Interscalene and supraclavicular blocks produce diaphragmatic paralysis in different proportions. The aim of this study is to find the percentage and duration of hemidiaphragmatic paralysis, by means of ultrasonographic measurements, correlated with spirometry, comparing the supraclavicular approach with interscalene. Material and methods: clinical, controlled and randomized trial. Fifty-two patients, between 18 and 90 years of age, scheduled for arthroscopic shoulder surgery were included, divided into 2 groups (interscalene or supraclavicular block). Diaphragmatic excursion was measured and spirometry was performed prior to admission to the operating room and 24 hours after installation of the block, the study concluded 24 hours after the anesthetic event. Results: vital capacity was reduced by 0.7% in the supraclavicular block and 7.7% for the interscalene, FEV1 was reduced by 0.2% for the supraclavicular and 9.5% in the interscalene with a statistically significant difference (p = 0.001). Diaphragmatic paralysis in spontaneous ventilation appeared in both approaches at 30 minutes, without significant difference. At 6 and 8 hours, paralysis continued in the interscalene group, while in the supraclavicular approach it remained preserved compared to the baseline. Conclusions: supraclavicular block is as effective as interscalene block in arthroscopic shoulder surgery, with less diaphragmatic block (1.5 times more diaphragmatic paralysis in interscalene).

Evaluación del movimiento diafragmático por ultrasonografía mediante la medición del índice de excursión en perros / Evaluation of diaphragmatic movement measuring the excursion index with ultrasonography in dogs / Avaliação do movimento diafragmático pela ultrassonografia através da mensuração do índice de excursão em cães

Resumen El ultrasonido es una técnica portátil y repetible, que permite evaluar de forma dinámica los movimientos del diafragma. Existen muchas causas que pueden generar disfunción diafragmática y parálisis diafragmática como anestésicos, injuria del nervio frénico, postoperatorio de cirugía cardíaca, torácica o abdominal, enfermedades neuromusculares, metabólicas e infecciosas y causas relacionadas al paciente crítico como sepsis y ventilación mecánica prolongada. Se tuvieron en cuenta cuarenta y ocho perros, entre internados y programados para cirugía electiva, sin signos clínicos cardiorrespiratorios a los cuales se les realizó ultrasonido Global FAST, se evaluó el movimiento del diafragma en modo M en tres posiciones y se registró la medida del índice de excursión diafragmática. Tres de los perros internados fueron excluidos, debido a hallazgos en el ultrasonido, los perros programados para cirugía electiva fueron sometidos al mismo protocolo preanestésico en los mismos tiempos. No se presentaron diferencias estadísticas entre las posiciones. Al comparar la medida del índice de excursión diafragmática entre los perros internados y anestesiados en la posición DLD (decúbito lateral derecho) y DD (decúbito dorsal), se observaron diferencias significativas (p<0,01). El ultrasonido en modo M es una buena herramienta para medir el índice de excursión diafragmática, proporciona información cuantitativa para la evaluación de la función dinámica diafragmática, la anestesia puede llegar a causar una disminucion significativa en el índice de excursión diafragmático, el cual puede permanecer oculto y generar complicaciones anestésicas.

Abstract The ultrasonographic examination is a portable, non-invasive, repeatable technique that can assess the dynamic movements of the diaphragm. There are several causes for diaphragmatic dysfunction or paralysis, including anesthetic drugs, phrenic nerve injury, postoperative cardiac, thoracic or abdominal surgery; neuromuscular, infectious or metabolic diseases, critical patient comorbidities such as sepsis or prolonged mechanical ventilation complications. The study included forty-eight dogs that where either hospitalized or admitted for elective surgery without cardiorespiratory disease signs. They were evaluated following Global FAST protocol. The diaphragmatic movement was evaluated in M mode and the excursion diaphragmatic index was measured in three different positions. Three dogs were excluded due to their ultrasonographic findings. The same anesthetic protocol was used for the dogs admitted for elective surgery. There was no statistical difference between the dogs evaluated in the three different positions. The excursion diaphragmatic index of the hospitalized dogs compared to anesthetized dogs in right lateral recumbency (RLR) and dorsal recumbency (DR) was significantly different (p <0,01). Mode M ultrasonographic examination is a useful tool to measure the excursion diaphragmatic index in dogs because it provides quantitative information for the evaluation of the dynamic function of the diaphragm. Anesthetic drugs can cause a significant reduction of the excursion diaphragmatic index which, if not evaluated and detected promptly, can cause complications anesthetic.

Resumo O ultra-som é uma técnica portátil e repetível, que permite avaliar de forma dinâmica os movimentos do diafragma. Muitas causas podem gerar disfunção do diafragma e paralisia diafragmática como anestésicos, lesão do nervo frénico, cirurgia cardíaca, torácica ou abdominal, doenças neuromusculares, e infecciosa e metabólica relacionados para paciente crítico como sepsia e faz com que a ventilação mecânica prolongada. Quarenta e oito cães foram tidos em conta, incluindo estágios e agendada para cirurgia electiva sem sinais clínicos cardio-respiratórias que foram submetidos a ultrasons RÁPIDO global, o movimento do diafragma no modo-M foi avaliada em três posições e medição do índice foi gravado de excursão diafragmática. Três dos cães de embarque foram excluídos porque os resultados de ultrasom, cães agendados para cirurgia eletiva foram submetidos ao mesmo protocolo pré-anestésica, ao mesmo tempo. Não houve diferenças estatísticas entre as posições para a medição. Ao comparar a medida do índice de excursão diafragmática entre os cães admitidos e anestesiados na posição DLD (decúbito lateral direito) e DD (decúbito dorsal), foram observadas diferenças significativas (p <0,01), sendo este valor menor em cães anestesiado. A ultrassonografia modo-M para medir o índice de excursão diafragmática é uma boa ferramenta, pois fornece informações quantitativas para a avaliação da função dinâmica diafragmática. A anestesia pode causar uma diminuição significativa no índice de excursão diafragmática, que pode permanecem escondidos e geram complicações anestésicas.

Imagen en trauma toracoabdominal.Un diagnóstico diferencial difícil / Image in thoracoabdominal trauma. A difficult differential diagnosis

Resumen Hombre de 70 años de edad, quien ingresó en el área de urgencias con antecedente de atropellamiento. Refería dolor torácico bilateral y disnea. Al examen físico lo encontramos con vía aérea permeable, ausencia de murmullo vesicular en porción inferior de hemitórax derecho asociada con pérdida de la matidez hepática, hemodinámicamente estable, consciente, con puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow. Se obtuvo radiografía de tórax, la cual reveló una imagen radiolúcida por encima del hígado, por lo cual se solicitó tomografía de abdomen con contraste, la que permitió corroborar la integridad del diafragma. Este tipo de imagen radiológica puede sugerir una ruptura diafragmática traumática; sin embargo, sólo se trata de un hallazgo radiográfico.

Abstract A 70-year-old male entered the emergency department after being hit by a car. He had bilateral thoracic pain and dyspnea. On the physical examination we found him with patent airway, absence of vesicular murmur in the lower portion of the right hemithorax in association with loss of hepatic dullness, hemodinamic stability, conscious with 15 points on the Glasgow coma scale. We obtained a plain thoracic x-ray, which revealed a radiolucent image over the liver; for that reason, we obtained a contrasted CT-scan which showed diaphragmatic integrity. This image finding may suggest a traumatic diaphragmatic rupture; however, it may be only a radiological finding.

Parálisis diafragmática bilateral idiopática tratada con ventilación mecánica no invasiva / Idiopathic bilateral diaphragmatic paralysis with noninvasive mechanical ventilation

Resumen La parálisis diafragmática bilateral es infrecuente y puede ser idiopática o más comúnmente asociada a varias entidades. Describimos el caso de un varón de 61 años con antecedentes de asma bronquial quien desarrolló parálisis difragmática bilateral sin causa evidente, la cual es excepcional. El paciente presentó disnea progresiva y ortopnea, que no mejoraban con antibioterapia ni esteroides sistémicos, por lo que se descartaron diversas etiologías como neuralgia lateral amiotrófica y finalmente se le diagnosticó parálisis diafragmática lateral en base a la exploración física y las pruebas de imagen. Se inició ventilación mecánica no invasiva con gran mejoría clínica.

Bilateral paralysis of the diaphragm is uncommon and can be either idiopathic or more frequently associated with several medical conditions. We describe the case of a 61-year-old man with a history of asthma who developed severe bilateral diaphragmatic paralysis without any obvius cause, which is exceptional. The patient manifested progressive dyspnea and debilitating orthopnea with no improvement with antibiotics or systemic steroids. Different etiologies were discarded as amyotrophic lateral neuralgia, and he was diagnosed of bilateral diaphragmatic paralysis based on physical examination and imaging tests. Noninvasive mechanical ventilation was started with great clinical improvement.

Evaluación de los músculos respiratorios en la parálisis diafragmática bilateral / Assessment of respiratory muscle strength in bilateral diaphragmatic paralysis

Measurement of respiratory muscle strength is useful in order to detect respiratory muscle weakness and to quantify its severity. Apropos of a patient with bilateral diaphragmatic paralysis, we review the clinical manifestations and methods for assessing the strength of the respiratory muscles. In patients with severe respiratory muscle weakness, vital capacity and total lung capacity are reduced but are a non-specific and relatively insensitive measure. Conventionally, inspiratory and expiratory muscle strength has been assessed by maximal inspiratory and expiratory mouth pressures sustained for one second (PIMax and PEMax). The sniffmanoeuvre is natural and probably easier to perform. Sniff pressures are more reproducible and useful measure of diaphragmatic strength. However, the PIMax-PEMax and sniff manoeuvres are volition dependent, and submaximal efforts are most likely to occur in patients who are ill or breathless. Non-volitional tests include measurements of twitch esophageal, gastric and transdiaphragmatic pressure during bilateral electrical and magnetic phrenic nerve stimulation. Electrical phrenic nerve stimulation is technically difficult and is also uncomfortable and painful. Magnetic phrenic nerve stimulation is less painful and transdiaphragmatic pressure is reproducible in normal subjects. Systematic clinical evaluation and additional laboratory tests allow the diagnosis in most patients with respiratory muscle weakness.

La evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios permite diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad muscular en diferentes enfermedades. A propósito de un paciente con parálisis diafragmática bilateral, hemos revisado el cuadro clínico y los procedimientos diagnósticos para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. En los pacientes con debilidad muscular respiratoria severa, disminuye la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, pero es una medida inespecífica y relativamente insensible. Tradicionalmente, la fuerza muscular respiratoria es evaluada midiendo la presión inspiratoria y espiratoria máximas en la boca sostenidas durante un segundo (PIMax y PEMax). La medición de la presión inspiratoria máxima en la nariz (SNIP) es una maniobra natural, más simple de medir y más reproducible, siendo útil en la evaluación de la fuerza diafragmática. Sin embargo, estas técnicas no invasivas son operador dependiente, por lo tanto, esfuerzos submáximos es más probable que ocurran en pacientes graves o con disnea. Las mediciones de las presiones esofágica, gástrica y transdiafragmática mediante estimulación eléctrica o magnética del nervio frénico no son dependientes de la voluntad y son más confiables. Sin embargo, la estimulación eléctrica del nervio frénico es técnicamente difícil y puede ser incómoda y dolorosa. La estimulación magnética del nervio frénico es menos dolorosa y la medición de la presión transdiafragmática es reproducible en sujetos normales. La evaluación clínica sistemática y los exámenes de laboratorio complementarios permiten establecer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes con debilidad de los músculos respiratorios.

Parálisis diafragmática en el post operatorio de cirugía cardiovascular, trasplantes cardíaco y pulmonar / Diaphragmatic paralysis in the postoperative period after cardiovascular surgery, and heart and lung transplantation

Objetivo principal: Describir la incidencia, evolución y tratamiento de los pacientes con parálisis diafragmática (PD) en los postoperatorios (POP) de cardiopatías congénitas (CC), trasplante cardiaco (TC) y trasplante pulmonar (TP) en la Unidad de Cuidados Intensivos 35 (UCI 35) del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Método: Se estudiaron 43 pacientes POP de CC, TC y TP que cursaron con PD durante los años 2010 al 2013. Se estudiaron datos demográficos como edad expresada en meses, sexo, peso en kilos, la existencia de sindromes genéticos, internación prequirúrgica, mala condición previa presencia de cirugía, circulación extracorpórea (CEC), días en ARM, fracaso de extubación, plicatura diafragmática, defecto residual cardiaco, obstrucción de VAS post extubación, atelectasias (ATL), episodios en ventilación no invasiva (VNI), traqueotomía (TQT), entre otros días de internación, tipo de egreso y sobrevida. Resultados: La incidencia de PD fue del 2,35%, de los 43, 22 fueron niñas, la edad M = 9 meses (0,5-204), con un peso M = 6,8 (2,3-65); 34 pacientes POP de CC, 4 POP de TC y 5 de TP. El 95% de la cirugías fue con CEC, 18 pacientes tenían cirugía previa, 21 con mala condición preoperatoria, los días de ARM M = 10 (0-109), el 55% tuvo al menos un fracaso de extubación, se realizaron 21 plicaturas, dentro de los 5 días del diagnóstico de PD en un 50%, se practicaron 6 TQT, el 83% de los pacientes tuvo por lo menos un episodio en VNI, la sobrevida al alta, de 88%. Conclusiones: Si bien la PD es poco frecuente en nuestra población, aumenta considerablemente la morbilidad de estos pacientes.

Parálisis diafragmática y de cuerda vocal en un paciente cón Síndrome de Churg-Strauss: reporte de un caso / Diaphragmatic and vocal cord paralysis in Churg-Strauss syndrome: a case report

El Síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis sistémica que afecta vasos de pequeño y mediano calibre y que suele presentarse con asma, fiebre, hipereosinofilia, insuficiencia cardiaca, daño renal y neuropatía periférica. esta última se observa en el 65 por ciento al 80 por ciento de los casos, siendo el compromiso de nervios craneales en una minoría, y aún más excepcional la parálisis de cuerdas vocales y el diafragma. Las neuropatías por vasculitis sistémicas pueden resultar en morbilidad grave e incluso la muerte, por esto la necesidad de instaurar un tratamiento temprano. Reportamos el caso de un paciente que padeció parálisis diafragmática y de cuerda vocal por síndrome de Churg-Strauss.

Churg-Strauss syndrome is a systemic vasculitis of the small and medium sized vessels that usually occurs with asthma, fever, hypereosinophilia, cardiac failure, renal damage and peripheral neuropathy. The latter affects 65 percent to 80 percent of patients, cranial nerves involvement is rare while vocal cord and diaphragmatic paralysis are exceptional. Neuropathies due to systemic vasculitis may result in significant disability and death, therefore the importance to institute an early treatment. We report here a patient who suffered diaphragmatic and vocal cord paralysis due to Churg-Strauss syndrome.

Nuestra experiencia en el manejo de los cavernomas intracraneanos en la infancia / Our experience in intracrania cavernomas in children

Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 23 años en el manejo de los cavernomas intracraneanos en niños.Material y método. Veintiún niños menores de 15 años fueron evaluados y analizados desde el punto de vista clínico, neurológico, epileptológico, neuropatológico, imagenológico y terapéutico. Resultados. Hubo predominio del sexo masculino: 14 varones y 7 mujeres, con una edad media de 9.4 años (rango: 12 - 180 meses). Los síntomas más frecuentes fueron: convulsiones en 12, déficit neurológico progresivo en 4, y hemorragia en 3. El diagnóstico sehizo con tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (IRM), especialmente con la secuencia gradiente-echo. El tratamiento fue quirúrgico en la mayoría de los casos. Hubo un paciente que requirió un marcapaso frénico después de la cirugía por presentar síndrome de hipoventilación central. Conclusión. La cirugía es el mejor tratamiento en los niños portadores de cavernomas cerebrales y en algunos casos es conveniente realizar también cirugía de la epilepsia, cuando la misma es médicamente intratable.

Objective. To present our experience in the management of child intracranial cavernous hemangioma during the last 23 years. Material and Method. 21 children under the age of 15 havebeen analyzed and assessed from the following points of view: neurological, epileptical, neuropathological, neuroimaging and therapeutic.Results. There was a predominance of male patients. 14 boys and 7 girls between 12 and 180 months old with a mean age of 9.4. The most frequent symptoms were: seizures in 12, progressive neurological deficits in 4 and hemorrhage in 3. The diagnosis was performed by CT and MRI Echo-gradient Sequence. One patient required a phrenic pacemaker after surgery dueto central hypoventilation syndrome.Conclusion. Up to date, surgery is the best treatment in children with cavernous hemangioma. When the epilepsy becomes intractable, epilepsy surgery is recommended.